ภาควิชาอายุรศาสตร์

โดยผู้ช่วยศาสตราจารย์นายแพทย์ ดร. ประทีป วรรณิสสร

อายุรศาสตร์สาขาตจวิทยา ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยนเรศวร

โดยแพทย์หญิงศศธร ธาราภูมิ

อาุยรศาสตร์สาขาโรคระบบทางเดินหายใจและภาวะวิกฤตทางการหายใจ

โดย แพทย์หญฺงศิดายุ สุริยะ

อายุรแพทย์สาขาวิชาต่อมไร้ท่อและเมตะบอลิสม

ผศ.พญ.สุภินดา ศิริลักษณ์

หน่วยโรคไต ภาควิชาอายุรศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยนเรศวร

โดย แพทย์หญฺงศิดายุ สุริยะ

อายุรแพทย์สาขาวิชาต่อมไร้ท่อและเมตะบอลิส

โดย แพทย์หญฺงศิดายุ สุริยะ

อายุรแพทย์สาขาวิชาต่อมไร้ท่อและเมตะบอลิสม

การดูแลตนเองสำหรับผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง

ผศ.พญ.สุภินดา ศิริลักษณ์, นพ.นพเก้า คงตาล
หน่วยโรคไต ภาควิชาอายุรศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยนเรศวร

                   โรคไตเรื้อรัง (Chronic Kidney Disease; CKD) คือ ภาวะที่ไตมีพยาธิสภาพ หรือมีการทำงานลดลง หรือ อัตราการกรองลดลง เป็นระยะเวลานานเกิน 3 เดือน ซึ่งเกิดได้จากหลายสาเหตุ โดยสาเหตุที่พบบ่อย ได้แก่ โรคเบาหวาน รองลงมาคือ โรคความดันโลหิตสูง โรคอื่นๆ ที่พบได้ เช่น โรคเก๊าท์ โรคนิ่วในไต โรคแพ้ภูมิตัวเอง (SLE) หรือ การใช้ยาแก้ปวดเป็นประจำ เป็นต้น

                   ปัจจุบันได้แบ่งความรุนแรงของโรคไตเรื้อรังเป็น 5 ระยะตาม KDIGO guideline 2012 โดยแบ่งแยกความรุนแรงตามอัตราการกรองของไต (Glomerular Filtration Rate; GFR) ดังตารางด้านล่างนี้

* หมายเหตุ ระยะที่ 1 และ 2 การวินิจฉัยว่าเป็นโรคไตเรื้อรังจะต้องมีหลักฐานพบว่ามีพยาธิสภาพที่ไตร่วมด้วย เช่น ตรวจพบเม็ดเลือดแดงในปัสสาวะ หรือ มีไข่ขาวในปัสสาวะ

                   เนื่องจากไตมีหน้าที่ในการกรองและขับของเสียออกจากร่างกาย ควบคุมปริมาณน้ำและเกลือแร่ในร่างกาย ปรับสมดุลความเป็นกรดด่างในร่างกาย ควบคุมความดันโลหิต รวมทั้งผลิตฮอร์โมนอิริโทรโพอิทินเพื่อใช้ในการสร้างเม็ดเลือดแดง  ดังนั้น หากไตมีการทำงานที่ลดลงก็จะทำให้มีอาการและอาการแสดง ได้แก่ อ่อนเพลีย ปัสสาวะบ่อยตอนกลางคืน บวมที่เท้าทั้งสองข้าง บวมที่หนังตา มีความดันโลหิตสูง เลือดเป็นกรด มีภาวะซีด ซึ่งในกรณีโรคไตเรื้อรังระยะที่ 5 ผู้ป่วยอาจมีอาการรุนแรง เช่น เบื่ออาหาร คลื่นไส้อาเจียน บวมทั้งตัว ความดันโลหิตสูงวิกฤต และมีอาการซึมไม่รู้สึกตัวได้

                   เมื่อเข้าสู่โรคไตเรื้อรังระยะสุดท้าย (End Stage Renal Disease; ESRD) แล้ว ผู้ป่วยจำเป็นต้องได้รับการรักษาด้วยการบำบัดทดแทนไต (Renal Replacement Therapy; RRT) ซึ่งมี 3 วิธี ได้แก่ 1. การฟอกเลือด (Hemodialysis) 2. การล้างไตทางช่องท้อง (Peritoneal Dialysis) และ 3. การปลูกถ่ายไต (Kidney Transplantation) แต่การป้องกันนั้นย่อมดีกว่าการรักษา (Prevention better than cure) ซึ่งหากเราสามารถที่จะทำให้การทำงานของไตเสื่อมลงอย่างช้า ๆ หรือ เราสามารถชะลอการเสื่อมของไตได้ เพื่อไม่ให้เข้าสู่โรคไตเรื้อรังระยะที่ 5 หรือโรคไตเรื้อรังระยะสุดท้ายก็จะเป็นวิธีที่ดี โดยมีข้อแนะนำหรือวิธีที่จะปฏิบัติตัวที่จะทำให้ชะลอการเสื่อมของไต ดังต่อไปนี้

• 1) รักษาโรคที่เป็นสาเหตุของโรคไตเรื้อรัง เช่น ควบคุมระดับน้ำตาล ควบคุมไขมันในเลือด ควบคุมความดันโลหิตให้อยู่ในเกณฑ์ตามเป้าหมาย โดยจำเป็นต้องมีการติดตามการรักษาอย่างต่อเนื่องและรับประทานยาอย่างสม่ำเสมอตามแพทย์สั่ง

• 2) ควบคุมน้ำหนักให้อยู่ในเกณฑ์ปกติและลดน้ำหนักในกรณีที่มีภาวะน้ำหนักเกิน หรือภาวะอ้วน

• 3) งดบุหรี่ เนื่องจากในคนที่สูบบุหรี่จะทำให้อัตราการกรองของไตลดลงอย่างรวดเร็ว และนำไปสู่โรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายมากกว่าคนที่ไม่สูบบุหรี่ รวมถึงคนที่สูบบุหรี่จะมีการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดสูงเมื่อเทียบกับคนที่ไม่ได้สูบบุหรี่

• 4) ออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมอ โดยเฉพาะผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังที่เป็นเบาหวานร่วมด้วย ควรออกกำลังกายแบบหนักปานกลาง (moderate intensity) เช่น วิ่งเร็วพอประมาณรู้สึกเหนื่อยแต่ยังพูดเป็นประโยคสั้น ๆ ได้ ในระยะเวลาสะสมอย่างน้อย 150 นาทีต่อสัปดาห์ หรือในระดับที่เหมาะกับสภาพหัวใจและหลอดเลือดและความทนทานด้านกายภาพของร่างกาย ซึ่งในกรณีผู้ป่วยที่มีโรคหัวใจควรปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญก่อนการออกกำลังกาย

• 5) ลดการบริโภคอาหารที่มีโซเดียมสูง โดยแนะนำให้รับประทานอาหารที่มีโซเดียมน้อยกว่า 2,000 มิลลิกรัมต่อวัน (เทียบเท่าเกลือแกง 1 ช้อนชา หรือ น้ำปลา 4 ช้อนโต๊ะ) งดการบริโภคอาหารที่มีโซเดียมสูง เช่น บะหมี่กึ่งสำเร็จรูป น้ำพริก น้ำปลา ซีอิ้ว ไข่เค็ม ปลาเค็ม กะปิ ผงชูรส ผงปรุงรสทุกชนิด อาหารแปรรูปทุกชนิด เป็นต้น

• 6) จำกัดการบริโภคอาหารประเภทโปรตีน เนื่องจากมีข้อมูลว่าการรับประทานอาหารที่มีโปรตีนต่ำสามารถชะลอการเสื่อมของไต โดยในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังระยะที่ 3 - 5 แนะนำให้รับประทานอาหารโปรตีนต่ำ คือ 6 กรัมต่อน้ำหนักตัว 1 กิโลกรัมต่อวัน หรือ รับประทานอาหารโปรตีนต่ำมาก คือ 0.4 กรัมต่อน้ำหนักตัว 1 กิโลกรัมต่อวัน ร่วมกับการรับประทาน keto/amino acid analogs ในกรณีผู้ป่วยเบาหวานที่ต้องการควบคุมระดับน้ำตาล ให้รับประทานอาหารโปรตีน คือ 0.6-0.8 กรัมต่อน้ำหนักตัว 1 กิโลกรัมต่อวัน ทั้งนี้ ภายใต้การดูแลจากแพทย์และนักโภชนาการอย่างใกล้ชิด

• 7) การควบคุมความดันโลหิต โดยมีเป้าหมายของการลดความดันโลหิตให้น้อยกว่า 130/80 มิลลิเมตรปรอท โดยแพทย์ผู้รักษาจะพิจารณาสั่งยากลุ่ม ACE-I หรือ ARB ร่วมกับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม

• 8) ลดปริมาณโปรตีนในปัสสาวะ ในกรณีผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังที่ตรวจพบว่ามีโปรตีนรั่วในปัสสาวะ แพทย์ผู้รักษาจะมีเป้าหมายการรักษาเพื่อลดปริมาณโปรตีนที่รั่วออกมาในปัสสาวะให้ได้มากที่สุดเพื่อช่วยชะลอการเสื่อมของไต โดยแพทย์ผู้รักษาจะพิจารณาสั่งยากลุ่ม ACE-I หรือ ARB และในกรณีผู้ป่วยเบาหวานอาจพิจารณายากลุ่ม SGLT2 inhibitors /GLP-1 receptor agonists ร่วมด้วย

• 9) หลีกเลี่ยงการได้รับสารทึบรังสี เนื่องจากอาจทำให้การทำงานของไตแย่ลงได้ แต่หากมีความจำเป็นต้องได้รับสารทึบรังสี ควรได้รับสารทึบรังสีกลุ่ม non-ionic , iso-osmole รวมถึงใช้สารทึบรังสีในปริมาณที่น้อยที่สุด และ แพทย์ผู้รักษาอาจพิจารณาให้สารน้ำเพื่อป้องกันการเกิดภาวะไตวายเฉียบพลันจากสารทึบรังสีในกรณีที่อัตราการกรองของไตน้อยกว่า 30 มล./นาที/1.73 ตารางเมตร

• 10) ควบคุมระดับฟอสเฟตในร่างกายให้อยู่ในเกณฑ์ปกติ เพื่อลดภาวะแทรกซ้อนของโรคไตเรื้อรังในเรื่องของการเกิดภาวะกระดูกบาง หรือกระดูกหัก โดยแนะนำให้รับประทานอาหารที่มีฟอสเฟตต่ำ หลีกเลี่ยงอาหารที่มีฟอสเฟตสูง เช่น นม บะหมี่กึ่งสำเร็จรูป อาหารแปรรูป ถั่ว และธัญพืช เป็นต้น นอกจากนี้ ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังต้องหลีกเลี่ยงการใช้ยา oral phosphate – containing ในการเตรียมลำไส้ก่อนการส่องตรวจลำไส้ใหญ่ เพราะอาจส่งผลให้การทำงานของไตแย่ลงได้

• 11) หลีกเลี่ยงการได้รับยาปฏิชีวนะกลุ่ม aminoglycoside เนื่องจากอาจทำให้การทำงานของไตแย่ลง หากมีความจำเป็นต้องได้รับยาปฏิชีวนะวินะกลุ่มนี้ควรปรึกษาแพทย์ผู้รักษาก่อนให้ยา

• 12) หลีกเลี่ยงการรับประทานยาแก้ปวดกลุ่มยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ หรือ ที่เรียกว่า ยากลุ่มเอ็นเสด (non-steroidal anti-inflammatory steroids; NSAIDs) เช่น ไอบู โพรเฟน ไดโคลฟีแน็ก นาพร๊อกเซน ไพร๊อกซิแคม เพราะยาแก้ปวดกลุ่มนี้อาจทำให้การทำงานของไตลดลงอย่างรวดเร็ว บางรายรุนแรงถึงขั้นต้องได้รับการฟอกเลือดเร่งด่วน

• 13) หลีกเลี่ยงการรับประทานสมุนไพรทุกชนิดในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง เนื่องจากในปัจจุบันยังไม่มีหลักฐานทางวิชาการสนับสนุนอย่างชัดเจนว่ามีสมุนไพรที่สามารถชะลอการเสื่อมของไตได้ อีกทั้ง มีสมุนไพรบางชนิดที่ส่งผลกระทบทำให้การทำงานของไตลดลงได้ นอกจากนี้การศึกษาเรื่องประโยชน์ของสมุนไพรในการนำมาใช้รักษาโรคนั้นก็จะทำการศึกษาในผู้ป่วยที่มีการทำงานของไตอยู่ในเกณฑ์ปกติ ดังนั้น ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังจึงควรหลีกเลี่ยงการรับประทานสมุนไพรทุกชนิด

• 14) การรับประทานอาหารเสริมวิตามินและแร่ธาตุ แนะนำให้รับประทานก็ต่อเมื่อมีหลักฐานพบว่ามีการขาดหรือมีความเสี่ยงต่อการขาดวิตามินและแร่ธาตุ ภายใต้การดูแลของแพทย์เท่านั้น เนื่องจากอาจเกิดการสะสมของวิตามินและแร่ธาตุในร่างกายมากจนเกินไปจนเกิดภาวะเป็นพิษได้ ดังนั้น ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังไม่ควรซื้ออาหารเสริมวิตามินและแร่ธาตุมารับประทานเอง

• 15) การเสริมภูมิคุ้มกันด้วยการฉีดวัคซีน แนะนำให้ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังควรได้รับวัคซีนป้องกันไวรัสตับอักเสบบีในกรณีที่ตรวจพบว่ายังไม่มีภูมิคุ้มกันเพื่อเสริมสร้างภูมิคุ้มกัน รวมถึงผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังควรได้รับวัคซีนป้องกันไข้หวัดใหญ่ทุกปี วัคซีนป้องกันโรคปอดอักเสบนิวโมคอคคัส และวัคซีนป้องกันโรคโควิด-19

                  จากคำแนะนำดังกล่าวข้างต้น ผู้ป่วยสามารถนำข้อแนะนำต่าง ๆ ไปปฏิบัติได้ ภายใต้การติดตามดูแลรักษาของแพทย์อย่างสม่ำเสมอ โดยมีเป้าหมายเพื่อชะลอไตเสื่อม ทำให้ยืดระยะเวลาเข้าสู่ไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย เพื่อลดภาวะแทรกซ้อน ลดอัตราเสียชีวิตโดยเฉพาะอย่างยิ่งจากโรคระบบหัวใจและหลอดเลือด ทั้งนี้ มีเป้าหมายเพื่อที่จะทำให้ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังมีคุณภาพชีวิตที่ดี และมีชีวิตที่ยืนยาว

หมายเหตุ: หากท่านต้องการข้อมูลเพิ่มเติมในคำแนะนำในการชะลอการเสื่อมของไต ท่าน สามารถปรึกษาอายุรแพทย์โรคไตใกล้บ้านท่านได้

เอกสารอ้างอิง

• 1) สมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย คำแนะนำสำหรับการดูแลผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังก่อนการบำบัดทดแทนไต พ.ศ. 2565

• 2) KDIGO 2012 Clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease

• 3) Kamyar Kalantar-Zadeh, Tazeen H Jafar, Dorothea Nitsch, Brendon L Neuen, Vlado Perkovic. Chronic Kidney Disease. Lancet 2021; 786-802.

• 4) UpToDate จาก https://www.uptodate.com

โดยแพทย์หญิงอชิรญา ทองเหม

อายุรแพทย์สาขาวิชาระบบการหายใจและภาวะวิกฤติ

โดย ผู้ช่วยศาสตราจารย์นายแพทย์เอกอมร เทพพรหม

อายุรแพทย์สาขาโลหิตวิทยา ภาควิชาอายุรศาสตร์

โดย แพทย์หญิงปิยธิดา ชุมนุมศิริวัฒน์

อายุรแพทย์สาขาโลหิตวิทยา ภาควิชาอายุรศาสตร์

ชุดความรู้โรคหลอดเลือดสมองรวบรวมเกร็ดความรู้เกี่ยวกับการรักษาโรคหลอดเลือดสมอง

โดยสหสาขาวิชาชีพ ผู้ดูแลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง รพ.มหาวิทยาลัยนเรศวร คณะแพทยศาสตร์

จัดทำขึ้นสำหรับผู้ป่วย และญาติ โดยมีเนื้อหาความรู้ตั้งแต่การเข้ารักษาตัวในโรงพยาบาล และการฟื้นฟูอาการหลังออกจากโรงพยาบาล

https://forms.gle/F3Q75nBa5CYrSyXD7

โดย ผู้ช่วยศาสตราจารย์นายแพทย์เอกวีร์ ศรีปริวุฒิ

อายุรแพทย์สาขาโรคระบบทางเดินอาหาร ภาควิชาอายุรศาสตร์

โดย นายแพทย์หฤษฏ์ วนะเกียรติกุล

อายุรแพทย์ ภาควิชาอายุรศาสตร์ 

โดย ผศ.นพ.เอกอมร เทพพรหม

อายุรแพทย์สาขาโลหิตวิทยา ภาควิชาอายุรศาสตร์

โดย แพทย์หญิงปิยธิดา ชุมนุมศิริวัฒน์

อายุรแพทย์สาขาโลหิตวิทยา ภาควิชาอายุรศาสตร์

โดย ผู้ช่วยศาสตราจารย์นายแพทย์เอกวีร์ ศรีปริวุฒิ

อายุรแพทย์สาขาโรคระบบทางเดินอาหาร ภาควิชาอายุรศาสตร์

โดย แพทย์หญิงอชิรญา ทองเหม

อายุรแพทย์ ภาควิชาอายุรศาสตร์ 

โดย ผศ.นพ.เอกอมร เทพพรหม

อายุรแพทย์สาขาโลหิตวิทยา ภาควิชาอายุรศาสตร์

โดย ผศ.นพ.เอกอมร เทพพรหม

อายุรแพทย์สาขาโลหิตวิทยา ภาควิชาอายุรศาสตร์

ผู้ช่วยศาสตราจารย์ ดร.นายแพทย์ประทีป วรรณิสสร

อาจารย์แพทย์สาขาตจวิทยา

แพทย์หญิงธนวรรณ ดำรงกิจชัยพร

แพทย์ใช้ทุน

โดย ผู้ช่วยศาสตราจารย์นายแพทย์เอกวีร์ ศรีปริวุฒิ

อายุรแพทย์สาขาโรคระบบทางเดินอาหาร ภาควิชาอายุรศาสตร์

โดย ผศ.นพ.เอกอมร เทพพรหม

อายุรแพทย์สาขาโลหิตวิทยา ภาควิชาอายุรศาสตร์

โดย แพทย์หญิงพรรณวลัย ผดุงวนิชย์กุล

อายุรแพทย์สาขาประสาทวิทยา

โดย พญ.ศุภณา ชื่นสกุล 

อายุรแพทย์ ภาควิชาอายุรศาสตร์ 

โดย ผศ.นพ.เอกอมร เทพพรหม

อายุรแพทย์สาขาโลหิตวิทยา ภาควิชาอายุรศาสตร์

โดย ผศ.นพ.เอกอมร เทพพรหม

อายุรแพทย์สาขาโลหิตวิทยา ภาควิชาอายุรศาสตร์

โดย แพทย์หญิงศุภณา ชื่นสกุล

อายุรแพทย์ ภาควิชาอายุรศาสตร์

คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยนเรศวร

โดย แพทย์หญิงขนิษฐา ลายลักษณ์ดำรง และ ผู้ช่วยศาสตราจารย์แพทย์หญิงสุธาสินี ธรรมอารี

อายุรแพทย์สาขาโรคหัวใจ ภาควิชาอายุรศาสตร์

คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยนเรศวร

โดย แพทย์หญิงขนิษฐา ลายลักษณ์ดำรง และ ผู้ช่วยศาสตราจารย์แพทย์หญิงสุธาสินี ธรรมอารี

อายุรแพทย์สาขาโรคหัวใจ ภาควิชาอายุรศาสตร์

คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยนเรศวร

โดย นายแพทย์พงษ์พันธ์ จิตต์ธรรม และ นายแพทย์องค์การ คมสัน

อายุรแพทย์สาขาโรคหัวใจ ภาควิชาอายุรศาสตร์

คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยนเรศวร

โดย นายแพทย์องค์การ คมสัน และ นายแพทย์พงษ์พันธ์ จิตต์ธรรม

อายุรแพทย์สาขาโรคหัวใจ ภาควิชาอายุรศาสตร์

คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยนเรศวร

โดย ผู้ช่วยศาสตราจารย์นายแพทย์เอกวีร์ ศรีปริวุฒิ

อายุรแพทย์สาขาโรคระบบทางเดินอาหาร ภาควิชาอายุรศาสตร์

คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยนเรศวร

โดย ดร.นายแพทย์อภิรัตน์ หวังธีระประเสริฐ 

อายุรแพทย์สาขาวิทยาภูมิคุ้มกัน 

ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยนเรศวร

โดย อาจารย์นายแพทย์สุรัตน์ วรรณเลิศสกุล

อายุรแพทย์สาขาโรคติดเชื้อ ภาควิชาอายุรศาสตร์ 

คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยนเรศวร

โดย ผศ.นพ.เอกอมร เทพพรหม

อายุรแพทย์สาขาโลหิตวิทยา ภาควิชาอายุรศาสตร์ 

โดย ผศ.นพ.เอกอมร เทพพรหม

อายุรแพทย์สาขาโลหิตวิทยา ภาควิชาอายุรศาสตร์ 

โดย อาจารย์นายแพทย์เอกวีร์ ศรีปริวุฒิ

อายุรแพทย์สาขาโรคระบบทางเดินอาหาร ภาควิชาอายุรศาสตร์

คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยนเรศวร

โดย อาจารย์นายแพทย์เอกวีร์ ศรีปริวุฒิ

อายุรแพทย์สาขาโรคระบบทางเดินอาหาร ภาควิชาอายุรศาสตร์

คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยนเรศวร

โดย อาจารย์นายแพทย์วิทวัส จิตต์ผิวงาม

อายุรแพทย์สาขามะเร็งวิทยา ภาควิชาอายุรศาสตร์ 

คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยนเรศวร

โดย  นายแพทย์ปฐพงศ์  โตวิวัฒน์

คณะแพทยศาสตร์  มหาวิทยาลัยนเรศวร

องค์การ คมสัน

ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยนเรศวร

โดย ผู้ช่วยศาสตราจารย์แพทย์หญิงสุธาสินี ธรรมอารี

ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยนเรศวร

โดย อาจารย์แพทย์หญิงขนิษฐา ลายลักษณ์ดำรง

ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยนเรศวร

โดย 

นายแพทย์พงษ์พันธ์ จิตต์ธรรม

ภาควิชาอายุรศาสตร์คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยนเรศวร